Demande d’enlèvement de graffitis Nettoyage des graffitis par les services de la ville de Chaumont Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal TéléphoneE-mail Agissant en ma qualité de : Propriétaire Représentant dûment mandaté par le propriétaire De l’immeuble situé : Autorisation Autorise les agents de la ville de Chaumont à pénétrer sur ma propriété afin de procéder au nettoyage des graffitis sur les façades de ma propriété visibles du domaine public. Affirme avoir pris connaissance du contenu de la Charte réglementant le nettoyage des graffitis par la ville de Chaumont sur un bien privé immobilier et m’engage à la respecter. Décharge la ville de Chaumont de toute responsabilité, quant aux conséquences préjudiciables, que le nettoyage des graffitis pourrait occasionner à l’ouvrage et/ou au support. Emplacement du graffiti Volet porte Mur Autre (préciser) Surface du graffiti (m2) Nature du support Bois Pierre Ciment Métal Enduit Autre (préciser) L’immeuble a-t-il fait l’objet d’une mesure de protection au titre des Monuments Historiques ? Oui Non L’immeuble a-t-il fait l’objet d’une mesure de protection anti-graffiti ? Oui Non Si oui, préciser laquelle ? Si oui, le produit anti-graffiti nécessite-t-il l’utilisation d’un produit spécifique ? Oui Non Si oui, préciser lequel : Envoyer une photo (si besoin)Taille max. des fichiers : 64 MB.IMPORTANT ! Lire la charte réglementant le nettoyage des graffitis par la ville de Chaumont sur un bien privé (.pdf)J'ai pris connaissance de la charte de nettoyage des graffitis (pdf ci-dessus)(Nécessaire) Oui