Demande d’enlèvement de graffitis Nettoyage des graffitis par les services de la ville de Chaumont Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal TéléphoneE-mail Agissant en ma qualité de : Propriétaire Représentant dûment mandaté par le propriétaire De l’immeuble situé : Autorisation Autorise les agents de la ville de Chaumont à pénétrer sur ma propriété afin de procéder au nettoyage des graffitis sur les façades de ma propriété visibles du domaine public – visibles de la rue. Affirme avoir pris connaissance du contenu de la Charte réglementant le nettoyage des graffitis par la ville de Chaumont sur un bien privé immobilier et m’engage à la respecter. Décharge la ville de Chaumont de toute responsabilité, quant aux conséquences préjudiciables, que le nettoyage des graffitis pourrait occasionner à l’ouvrage et/ou au support. Emplacement du graffiti (visible du domaine public, de la rue) Volet porte Mur Autre (préciser) Surface du graffiti (m2) Nature du support Bois Pierre Ciment Métal Enduit Autre (préciser) L’immeuble a-t-il fait l’objet d’une mesure de protection au titre des Monuments Historiques ? Oui Non L’immeuble a-t-il fait l’objet d’une mesure de protection anti-graffiti ? Oui Non Si oui, préciser laquelle ? Si oui, le produit anti-graffiti nécessite-t-il l’utilisation d’un produit spécifique ? Oui Non Si oui, préciser lequel : Envoyer une photo (si besoin)Taille max. des fichiers : 64 MB.IMPORTANT ! Lire la charte réglementant le nettoyage des graffitis par la ville de Chaumont sur un bien privé (.pdf)J'ai pris connaissance de la charte de nettoyage des graffitis (pdf ci-dessus)(Nécessaire) Oui RGPD J’accepte la politique de confidentialité.